Al sig. SINDACO
del Comune di Recale presso Comando di P.M.
OGGETTO : RICHIESTA AUTORIZZAZIONE OCCUPAZIONE TEMPORANEA SUOLO PUBBLICO
| RICHIEDENTE | Il sottoscritto_____________________________________________________ nato a _____________________________________________
Il _________________ residente a _________________________________________ via/p.zza ____________________________________ C.F. /P.IVA ____________________________________ Tel. ______________________________ fax _______________________________ IN QUALITA’ DI □ proprietario dell’immobile sito via/p.zza/c.da ____________________________________________________________________________ n° ________ □ legale rappresentante della ditta __________________________________________________ con sede in ______________________________________ Via/p.zza/c.da _______________________________________________ n° ____________ P.IVA _________________________________________________ □ altro (specificare) ________________________________________________________________________________________________________________ |
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| LOCALITA’ OCCUPAZIONE | CHIEDE L’AUTORIZZAZIONE PER OCCUPARE IL SEGUENTE SUOLO/SPAZIO PUBBLICO
In località _________________________________________ via/p.zza _____________________________________ n°__________ di codesto Comune per le seguente tipologia di occupazione temporanea: |
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TIPOLOGIA DI OCCUPAZIONE |
□ posa/allacciamento/riparazione impianto di servizio pubblico (specificare)______________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________ □ posa festoni/luminarie/drappi decorativi o pubblicitari (specificare) ____________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________ □ posa attrezzature/arredi/tavoli/sedie/pedane/altro (specificare) ________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________ □ allestimento/smontaggio di attrezzature/altro (specificare) ____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________ □ istallazione ponteggi/strutture mobili/uso cantiere/altro (specificare) ___________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________ □ trasloco (occasionale). □ altro (specificare) ________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________
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| SUOLO OCCUPATO |
Occupando il suolo pubblico per mq _____________ ( m. _______________ x m. _______________ ) in modo temporaneo (durata inferiore 1 anno) e precisamente per il seguente periodo: □ dal giorno _________________________ al giorno _________________________ ; □ il giorno _________________________ dalle ore ____________________ alle ore _______________ ; come meglio descritto nella planimetria allegata (nelle foto se richieste) |
Il sottoscritto □ non richiede l’emissione di ordinanza per la regolamentazione della circolazione stradale necessaria per l’esecuzione dei lavori/svolgimento attività □ richiede altresì l’emissione di ordinanza per la regolamentazione della circolazione stradale necessaria per l’esecuzione dei lavori/svolgimento attività come segue (specificare il tipo di provvedimento richiesto); ove emessa l’Ordinanza Dir.le in materia di viabilità, è a carico del richiedente la collocazione della relativa segnaletica stradale , secondo tempi e modalità richiamati dal Codice della Strada e suo Regolamento di Esecuzione..
□ divieto di sosta con rimozione (specificare) ________________________________________________________________________________________________
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□ divieto di circolazione (specificare) _______________________________________________________________________________________________________
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□ senso unico alternato (specificare) ________________________________________________________________________________________________________
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□ altro (specificare) ______________________________________________________________________________________________________________________
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Inoltre il sottoscritto :
- Dichiara che nell’esecuzione dei lavori e della occupazione si atterrà alle vigenti norme in materia di occupazione di spazi e aree pubbliche, al regolamento Comunale, a quanto previsto in materia dal Codice della Strada, alle norme sulla sicurezza ed alle ulteriori prescrizioni eventualmente contenute nell’autorizzazione;
- Si impegna alla posa in opera della segnaletica necessaria prevista dal Codice della Strada e dalle eventuali particolari disposizioni che potranno essere precisate dal Comando di Polizia Municipale;
- Dichiara che per le opere di cui sopra :
□ non è necessario titolo abilitativi edilizio
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□ è in possesso del seguente titolo abilitativi ____________________________________________________________
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- Si impegna a corrispondere la tassa secondo le tariffe fissate dal Comune di Monopoli ed a sostenere ogni spesa di sopralluogo o di istruttoria con deposito di cauzione se richiesto dal Comune. Inoltre si impegna, fatti salvi i diritti di terzi, al rimborso dei danni che potessero essere causati in conseguenza dell’occupazione medesima, sollevando l’Amministrazione Comunale da ogni e qualsiasi responsabilità in merito.
Allega :
- 1.□ copia documento di identità del richiedente/sottoscrittore (obbligatoria, ove non sottoscritta l’istanza davanti il pubblico impiegato);
- 2.□ n° ______ marca da bollo da euro _______ ___ (da apporre sulla richiesta);
- 3.□ altro (specificare) ________________________________________________________________________________________________________________
Recale li, _________________________
Firma_____________________________
RISERVATO ALL’UFFICIO
Sottoscrizione apposta in mia presenza, addì ________________________ Operatore che riceve _________________________________________________
Firma operatore _____________________________